1. Mở đầu
Nhiễm khuẩn vùng hàm mặt là bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, có đặc trưng giải phẫu liên quan đến nguy cơ lan tỏa nhanh vào các xoang và các cấu trúc lân cận, gây các biến chứng nghiêm trọng. Với tác nhân chủ yếu là cầu khuẩn gram dương cùng với các vi khuẩn kỵ khí, việc sử dụng kháng sinh hiệu quả (bên cạnh các can thiệp phẫu thuật/thủ thuật phù hợp) đòi hỏi phải tuân thủ nguyên tắc dược động học và dược lực học để tối ưu hóa tác dụng điều trị và hạn chế tác dụng phụ, nhất là ở những người bệnh nhiễm khuẩn nặng, có nhiều bệnh đồng mắc.
2. Ca lâm sàng
Người bệnh K., nữ 68 tuổi vào viện vì sưng đau vùng mặt bên trái tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. Qua thăm khám và hỏi bệnh: Sưng nề vùng mặt trái; còn chân răng sót: R23, R28; siêu âm thấy áp xe mô mềm má trái có dịch kém thuần trạng và tăng tín hiệu mạch máu. Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân khai có đi chăm sóc da mặt ở cơ sở làm đẹp tại địa phương. Sau đó về sưng nề to vùng mặt bên trái kèm theo đau nhức. Bệnh nhân có tự mua thuốc uống (gồm cefuroxim và clindamycin) trong những ngày trước đó, nhưng tình trạng chưa thuyên giảm. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân được người nhà đưa đến khám bệnh tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần thơ và được chỉ định nhập viện điều trị. Tình trạng lúc vào viện ghi nhận các dấu hiệu viêm cấp tính với các chỉ số tăng cao như bạch cầu, CRP. Kèm theo các bệnh lý nền như đái tháo đường, tăng huyết áp, hội chứng Cushing do thuốc. Tình trạng lúc vào viện khối sưng lan rộng, chưa có dấu hiệu tụ mủ. Trên bệnh nhân này, từ khai thác tiền sử, bệnh sử đến khám lâm sàng, cận lâm sàng có thể đưa ra chẩn đoán sơ bộ tình trạng nhiễm khuẩn nằm ở khoan nông dưới da. Trong khoang miệng còn vài chân răng sót; tuy nhiên, đáy hành lang vùng hàm trên niêm mạc phủ hồng nhạt, chưa ghi nhận có dấu hiệu viêm nhiễm, nguy cơ nhiễm khuẩn từ chân răng thấp hơn so với nhiễm khuẩn ngoại nhiễm từ da, mô mềm.
Việc tiếp cận vấn đề lựa chọn và tối ưu hóa điều trị kháng sinh trên bệnh nhân này cần làm rõ những vấn đề sau:
- Nguồn gốc của nhiễm khuẩn?
- Đặc điểm tác nhân có nguy cơ gây bệnh? (gram dương ± kỵ khí)
- Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng thuốc?
- Tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi vào viện?
- Chức năng gan, thận?
- Khả năng thâm nhập qua ổ áp-xe?
- Nguy cơ nhiễm khuẩn lan tỏa ra các xoang và các biến chứng.
3. Tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn nặng ở vùng hàm mặt theo dược động học, dược lực học
3.1. Từ mô hình vi sinh đến lựa chọn phổ kháng sinh hợp lý
3.1.1. Một số tác nhân thường gặp trong nhiễm khuẩn vùng hàm mặt
Staphylococcus aureus: là tác nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn da mô mềm từ nhẹ đến nặng, bao gồm áp-xe, viêm mô tế bào, và nhiễm khuẩn sâu như viêm xương khớp vùng mặt. Hiện nay, tỉ lệ Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) trong cộng đồng có khuynh hướng tăng (khoảng 30%), và có thể nguy cơ cao hơn ở những bệnh nhân người cao tuổi, nhiều bệnh nền như đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, dùng corticosteroid kéo dài.
Streptococcus pyogenes: là tác nhân thường gây viêm mô tế bào và viêm vùng hàm mặt, đặc biệt là trường hợp có áp-xe, và các nhiễm khuẩn mô mềm khác ở vùng mặt, đặc biệt trong các trường hợp bị tổn thương da liên quan đến chấn thương hoặc phẫu thuật.
Các vi khuẩn kỵ khí như Peptostreptococcus, Bacteroides, và Fusobacterium cũng có thể là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn trong các nhiễm khuẩn vùng hàm mặt, đặc biệt trong các trường hợp nhiễm khuẩn sâu như viêm mô tế bào, áp-xe, viêm quanh răng, hoặc viêm tủy răng. Các vi khuẩn này thường cư trú trong các mô khoang miệng, họng, và các mô mềm của vùng hàm mặt, và có thể gây ra nhiễm khuẩn nếu có sự xâm nhập vào các mô sâu hoặc trong trường hợp có tổn thương niêm mạc. Vi khuẩn kỵ khí có thể gây nhiễm khuẩn sâu, dẫn đến áp-xe quanh răng, với mủ có mùi hôi đặc trưng do sự phân hủy của các mô.
Trực khuẩn gram âm thường có vai trò kém quan trọng hơn trong các nhiễm khuẩn vùng đầu mặt cổ, ngoại trừ những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, hoặc có tiền sử can thiệp phẫu thuật hoặc đặt ống nội khí quản, tiền sử dùng nhiều kháng sinh tĩnh mạch hoặc nằm viện kéo dài trong vòng 6 tháng trước đó.
3.1.2. Các yếu tố cần xem xét khi lựa chọn và khởi động kháng sinh
- Vai trò của MRSA
Một số đặc điểm lâm sàng gợi ý sự có mặt của MRSA trong nhiễm khuẩn da mô mềm vùng hàm mặt:
+ Áp-xe lớn, hoại tử nhanh hoặc tiến triển nhanh sau khi dùng kháng sinh thông thường;
+ Áp-xe tái phát hoặc không đáp ứng với kháng sinh beta-lactam;
+ Viêm mô tế bào kèm hoại tử mô;
+ Nhiễm khuẩn có ổ hoại tử trung tâm (necrotic core).
- Vai trò của vi khuẩn kỵ khí
Vi khuẩn kỵ khí thường liên quan đến các áp-xe có mùi hôi thối đặc trưng; mủ sẫm màu, đặc quánh hoặc có mô hoại tử; có khí trong mô mềm trên lâm sàng hoặc CT scan; Áp-xe lan nhanh, không đáp ứng với kháng sinh thông thường; hoại tử mô sâu hoặc có dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng. Sự hiện diện của khí trong mô mềm trên hình ảnh siêu âm hoặc CT scan có thể gợi ý vai trò của vi khuẩn kỵ khí, thường thấy trong viêm mô hoại tử (necrotizing fasciitis) hoặc áp-xe do Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium. Hình ảnh thể hiện dưới dạng bóng khí dạng chấm hoặc dải (subcutaneous emphysema), đặc biệt ở mô dưới da và mô sâu. Ngoài ra, CT có thể nhạy hơn và gợi ý tốt hơn tình trạng nhiễm khuẩn kỵ khí thường gây phản ứng viêm mạnh, thể hiện trên CT bằng tăng đậm độ mô mềm và mất ranh giới giữa các lớp mô. Nếu tăng tín hiệu mạch máu quanh ổ áp-xe, có thể là dấu hiệu viêm mô tế bào lan rộng. Nếu viêm lan rộng mà không có khí, cần cân nhắc nhiễm khuẩn do Bacteroides hoặc Peptostreptococcus, vì chúng thường không sinh khí nhưng vẫn gây hoại tử mô nặng.
- Tiền sử dị ứng với beta-lactam
- Tiền sử sử dụng kháng sinh tĩnh mạch
- Khả năng thấm vào mô: Các kháng sinh cần phải có khả năng thấm tốt vào mô da và mô mềm, đặc biệt là vùng khuôn mặt. Hoại tử mô và mô chết trong ổ áp-xe là một trong những yếu tố quan trọng làm giảm sự thấm của kháng sinh vào khu vực nhiễm khuẩn. Mô hoại tử không có mạch máu tốt, vì vậy kháng sinh khó đến được khu vực này. Vi khuẩn ở trong mô hoại tử có thể sống sót và phát triển, nhưng sự thiếu hụt tưới máu làm hạn chế khả năng phân phối thuốc kháng sinh hiệu quả.
3.1.3. Các lựa chọn kháng sinh phù hợp cho nhiễm khuẩn vùng hàm mặt
- Cephalosporin thế hệ 1, 2 và ceftriaxon: hướng liên cầu nhóm A và tụ cầu nhạy cảm với methicillin, trong đó cefoxitin có thể tác dụng đồng thời trên cả tác nhân vi khuẩn kỵ khí.
- Clindamycin: hướng liên cầu nhóm A và tụ cầu, bao gồm tụ cầu kháng methicillin (MRSA) trong các nhiễm khuẩn nhẹ ở cộng đồng.
- Vancomycin: bao phủ được tác nhân tụ cầu kháng methicillin (MRSA) trong các nhiễm khuẩn từ trung bình đến nặng.
3.2. Tối ưu hóa chế độ liều theo PK/PD
- Đối với các β-lactam: tối ưu hóa T>MIC thông qua việc dùng nhiều lần trong ngày hoặc truyền kéo dài;
- Đối với quinolon hô hấp: tối ưu hóa AUC/MIC > 30, liều 1 lần/ngày
- Đối với vancomycin: tối ưu hóa AUC/MIC, ước tính AUC thông qua giám sát nồng độ thuốc trong huyết thanh sao cho AUC/MIC đạt đích 400-600mg.h/L.
- Liều dùng cần hiệu chỉnh theo chức năng thận (CrCl, ml/phút).
Bảng 7.1. Gợi ý lựa chọn và chế độ liều kháng sinh trong nhiễm khuẩn da mô mềm vùng hàm mặt (theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Bệnh viện Chợ Rẫy 2024)
Bàn luận: Ở người bệnh K., có thể cân nhắc khởi trị sớm vancomycin 15mg/kg phối hợp với ceftriaxon 2g TM mỗi 24 giờ để bao phủ tác nhân MRSA (bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ), sau đó tối ưu hóa liều duy trì dựa vào chức năng thận và nồng độ vancomycin trong máu đo được sao cho AUC/MIC > 400. Trong điều kiện trước khi thực hiện các thủ thuật rạch da dẫn lưu (do chưa ổn định các vấn đề nội khoa) có thể bổ sung thêm metronidazol 500mg TM mỗi 8 giờ và cân nhắc ngưng sau khi giải phóng ổ áp-xe.
4. Tổng kết thông điệp
Nhiễm khuẩn vùng hàm mặt là bệnh lý phổ biến, với đặc điểm giải phẫu dễ gây lan tỏa nhanh vào các xoang và cấu trúc lân cận, dẫn đến biến chứng nghiêm trọng. Các tác nhân chủ yếu là cầu khuẩn Gram dương và vi khuẩn kỵ khí, đỏi hỏi việc điều trị kháng sinh hiệu quả kết hợp với can thiệp phẫu thuật/thủ thuật kịp thời. Việc lựa chọn kháng sinh cần tuân thủ nguyên tắc dược động học và dược lực học (PK/PD) để tối ưu hóa hiệu quả điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh đồng mắc. Tuy nhiên, kháng sinh chỉ là một phần, chẩn đoán chính xác và xử trí ngoại khoa kịp thời là yếu tố quyết định để ngăn ngừa biến chứng và đạt kết quả điều trị tốt.
Tài liệu tham khảo
1. Bộ Y tế, Dược thư Quốc gia Việt Nam 2022
2. Bộ Y tế (2015) Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý Răng hàm mặt
3. Bệnh viện Chợ Rẫy (2024), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
4. Bouza E, Burillo A. Current international and national guidelines for managing skin and soft tissue infections. Curr Opin Infect Dis. 2022 Apr 1;35(2):61-71.
5. Stevens DL et al; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52.
6. Sunderkötter C et al. S2k guidelines for skin and soft tissue infections Excerpts from the S2k guidelines for "calculated initial parenteral treatment of bacterial infections in adults - update 2018". J Dtsch Dermatol Ges. 2019 Mar;17(3):345-369.
7. Golan Y. Current Treatment Options for Acute Skin and Skin-structure Infections. Clin Infect Dis. 2019 Apr 8;68(Suppl 3):S206-S212.
8. van Bijnen EM, Paget J, den Heijer CD, Stobberingh EE, Bruggeman CA, Schellevis FG; APRES study team. Evidence-based primary care treatment guidelines for skin infections in Europe: a comparative analysis. Eur J Gen Pract. 2014 Dec;20(4):294-300.
ThS.DS.Nguyễn Thiên Vũ
DSCKI. Huỳnh Ngọc Hoàn Mỹ
Đơn vị Dược lâm sàng-thông tin thuốc, Khoa Dược